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代写论文

二期梅毒较少见的皮肤损害

作者:代写论文  来源:http://www.starlunwen.com/  发布时间:2011-06-26 17:09:58

【摘 要】 二期梅毒皮疹以形态多样著称,其中斑疹最常见,其次是丘疹、斑丘疹和丘疹鳞屑性损害。偶可表现为结节样、银屑病样、脓疱型、环状、湿疹样,或表现为脱发、甲病变、口腔黏膜斑等。了解二期梅毒较少见的皮肤损害类型,详细询问病史和性接触史,仔细检查皮损,做梅毒血清试验,必要时进行皮肤组织病理检查,可最大程度地避免误诊和漏诊。
  【关键词】 梅毒; 梅毒疹
  
  Uncommon types of the skin manifestations of secondary syphilis
  ZHENG Zhancai1, WANG Jiabi2
  1 Department of Dermatology,Japan Friendship Hospital,Beijng 100029, China
  2 Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730, China
  【Abstract】The skin manifestations of secondary syphilis are polymorphous. The most commonly seen is macular, and less often popular, macuclopapular, or papulosquamous. The uncommon types of syphilids include nodular, pasoriasis-like, pustular, annular and eczematous. Sometimes it may present as oral mucous patches, hair loss or nail changes. Knowing of these variations of syphilids, detailed history of sexual contact and the disease development, careful examination of the lesions, serologic tests, even skin biopsy when necessary are all essential to the early and correct diagnosis of syphilis.
  【Key words】 Syphilis; Syphilid
  
  二期梅毒皮疹以形态多样而著称,其中斑疹最常见,其次是丘疹、斑丘疹和丘疹鳞屑性损害,偶可表现为结节样、银屑病样、脓疱型、环状、湿疹样,或表现为脱发、甲病变、口腔黏膜斑等。了解二期梅毒较少见的皮肤损害类型对于及时诊断非常重要。本文将近年来国内文献中报告的比较少见的二期梅毒皮肤损害做一综述,并结合笔者的临床所见谈点体会,供大家参考。
  
  1 结节性二期梅毒
  
  梅毒的结节性皮肤损害主要见于三期梅毒,在二期梅毒极少见。结节性二期梅毒疹的临床特点为皮肤结节或斑块,铜红色或暗红色,质地如橡皮样,无疼痛和压痛,表面可光滑或粗糙,可有鳞屑或薄痂,也可以有渗液。初诊时易误诊为其它以结节为主要表现的皮肤病,如皮肤淋巴瘤、皮肤转移癌、结节病、皮肤结核、麻风、深部真菌病等,往往是组织病理学检查结果怀疑到梅毒,继以梅毒血清学检查以及接触史证实诊断。要注意与三期梅毒的结节性梅毒疹和树胶肿鉴别,后者的病史较长,一般在感染二年以后发生,结节中心可以发生软化坏死,形成浅在性溃疡,非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度较低,有时甚至呈阴性,组织病理学特点为在真皮内以上皮样细胞和多核巨细胞为中心形成的肉芽肿。
  1998年郑占才[1]发现1例典型的的结节性二期梅毒,表现为双前臂曲侧皮肤纵行带状排列的结节,直径约0.8~1.5cm结节,为肉红色,略带紫色,较深在,高出皮面,质地中等偏硬,不活动,无压痛,表面有中等量的浆液性渗出,轻微结痂,不化脓。患者初诊时并未考虑到梅毒。皮肤结节切除活检发现真皮全层有密集的以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润,真皮小血管内皮细胞肿胀,PAS染色未见真菌孢子。经询问患者有不安全性接触史,查梅毒血清试验证实为梅毒。2009年笔者曾见到过一例以躯干四肢小结节为主要表现的二期梅毒,曾被怀疑结节病而做皮肤病理检查,尔后诊断为二期梅毒。杨健等[2]报告5例有结节损害的二期梅毒,皮损的特征是直径约0.8~2cm的结节或斑块,呈暗红色,质地如橡皮样,无疼痛和压痛,表面可光滑或粗糙,可有鳞屑或薄痂,无渗液。李俊其等[3]报告1例以面部孤立性斑块为主要表现的二期梅毒,患者为青年女性,右侧颌下肿物3月,右面颊部斑块2月。右侧面颊部皮肤有一椭圆形浸润性淡红色斑块,约2cm×3cm,,边界清楚,表面光滑,无鳞屑。双手掌、足跖、躯干、四肢、外阴、肛周未见类似皮损。RPR(+),滴度1∶32,TPHA(+),FTA ABS(+)。诊断为二期梅毒。经长效青霉素连续3周治疗后皮疹基本消退。段德鉴等[4]报告以结节损害为主要表现的二期梅毒1例,患者男,51岁,全身多发性结节3周,检查发现双侧腋窝、乳头、腹股沟区、股内侧及腘窝可见20余枚绿豆至黄豆大褐色丘疹、结节,表面干燥、光滑或粗糙,上覆鳞屑或薄痂,周围无明显红晕及浸润,梅毒血清试验阳性,诊断为二期梅毒。
  
  2 银屑病样二期梅毒疹
  
  银屑病样梅毒疹皮损可类似甚至酷似银屑病,尤其是点滴状或进行期银屑病。笔者体会银屑病样梅毒疹的鳞屑一般不像银屑病那么明显,由于缺乏银屑病的组织病理变化基础,也不会有薄膜现象和点状出血现象,但往往有明显外阴部和掌跖受累。有时皮损可类似蛎壳样银屑病[5,6],皮肤散在分布钱币大小红色斑块,上覆有红褐色蛎壳状厚痂,如不细心观察,仔细询问病史,有时可能会发生误诊。银屑病样梅毒疹被误诊为银屑病屡有报告[7,8]。当临床上遇到不典型银屑病皮损时,要注意排除梅毒的可能性。另外,现阶段梅毒和银屑病都是很常见的疾病,偶尔可以并发。笔者数年前曾见过1例银屑病样二期梅毒疹,青年女性患者,皮损表现酷似银屑病,而且有银屑病反复发作史10余年,且有银屑病家族史。患者自认为银屑病复发而就诊,但体检发现掌跖皮损明显,外阴有扁平潮湿的红色丘疹,怀疑梅毒,做梅毒血清试验均阳性:RPR>1:132,TPPA>1:5120,诊断为二期梅毒而非银屑病复发。抗梅治疗后皮损迅速消退,亦证实梅毒诊断。
  
  3 脓疱型二期梅毒疹
  
  脓疱型二期梅毒疹很少见。脓疱的发生与感染无关,但详细机制并不清楚。张武等[9]报告1例48岁男性患者,躯干、四肢泛发皮疹10天,为散在分布米粒至黄豆大小脓疱、溃疡或黄色结痂,脓疱基底潮红浸润,掌跖可见少许绿豆大小之铜红色斑疹,包皮、龟头处有片状暗红色斑块,中央糜烂,阴囊可见一约2cm×2cm大小之糜烂面,伴黄色渗出,无压痛。双侧腹股沟可见淋巴结显著肿大,约蚕豆至鸽卵大小,活动,质中,无压痛。梅毒血清学试验RPR、TPHA均阳性,予苄星青霉素治疗皮损消退。郑占才等[10]报告1例56岁女性患者,因躯干、四肢、头皮泛发性红斑1个月于1999年2月就诊,体检发现皮肤损害为甲盖至5分钱硬币大小的红斑,略有水肿,边缘境界清楚,略凸出皮面,红斑上或红斑之间散在一些绿豆大小的脓疱。皮损无明显脱屑。皮损泛发于头皮、躯干、四肢,尤以躯干部为重,掌跖有同样皮损。患者无银屑病史,查梅毒血清试验阳性,诊断为二期梅毒,在外院进行抗梅治疗后皮疹消退。此例患者初诊时曾被误以为脓疱型银屑病。

4 环状二期梅毒疹
  
  二期梅毒环状皮损较少见,皮损形态可为环形、半环形的红斑,数量往往较少,较为局限,多无播散性的特点,可发生在皮肤任何部位,包括外阴、头皮、躯干、四肢。刘卫兵等[11]报告以环形疹为表现的二期梅毒 1例,初诊曾怀疑环状肉芽肿。患者皮损特点为胸、腹、背部、腋窝、外阴、腹股沟散在米粒至核桃大环状、半环状红斑、丘疹,红斑界限清楚,周边隆起,中央趋于萎缩。田立红[12]报告1例环状皮疹表现的二期梅毒,患者颈后及颈侧部散在数个直径3~5cm的环形红斑,红斑中间有轻度色素沉着并趋于萎缩,周边色红隆起并界限清楚,无破溃,无触痛。有些文献报告二期环状梅毒疹可仅表现为阴茎、阴囊、阴阜环状红斑[13-15]。有时皮损非常局限,可仅为头皮多发性环状红斑、丘疹[16],或颈侧皮肤单发的马蹄状红斑[17],这种限局性皮损确实很难让医生立刻想到梅毒。环状二期梅毒应与银屑病、体股癣、环状肉芽肿、远心性环状红斑、多形红斑等皮肤病鉴别。
  
  5 湿疹样二期梅毒
  
  二期梅毒皮损一般不痒,但发生于外阴肛周的皮损,由于间擦部位潮湿的原因,有时也可有不同程度的瘙痒。发生于阴部的梅毒疹和扁平湿疣,在皮损不典型时不要误诊为阴部湿疹。特别是既往有湿疹病史者,或女性伴有外阴、阴道念珠菌病者,可有外阴明显瘙痒。此时如果躯干、四肢皮肤梅毒疹不明显,则有可能被误诊为湿疹。有时可仅仅表现为外阴皮肤瘙痒[18],当然这种情况甚为少见。郑智英[19]曾报告1例青年女性患者,外阴出现丘疹、红斑、糜烂,伴瘙痒,反复发作2年余,一直被诊为外阴湿疹,后化验梅毒血清试验证明为梅毒。湿疹样二期梅毒的皮损也可表现为全身性。汪若秋等[20]报告1例72岁男性二期梅毒,表现为躯干四肢瘙痒性皮疹2个月,患者两上肢、前臂、双下肢、臀部泛发性米粒至核桃大类圆形、不规则形鲜红色斑,部分融合成片,边缘清楚,皮疹有轻度渗出,上覆领圈样薄屑。倪均等[21]报告1例男性患儿,颈部、臀部、大腿、掌跖红斑、丘疹2月,查体见枕部、颈后、臀部、肘窝及大腿可见豆大至钱币大小暗红色斑丘疹,上附少许白色鳞屑,臀部的皮损结有黄痂,并可见皲裂。在多家医院均诊断为婴儿湿疹,经用皮炎平、派瑞松及口服多种药物无效,后经梅毒血清试验证实为梅毒。
  
  6 二期梅毒口腔黏膜损害
  
  各期梅毒均可有口腔损害,一期梅毒可表现为口腔硬结或溃疡,三期梅毒为口腔结节性梅毒疹和树胶肿。二期梅毒口腔黏膜损害临床并不常见,据笔者临床观察,大多数二期梅毒患者不伴有口腔黏膜损害。本病可表现为唇舌白色斑块、不典型的咽炎、口腔部的溃疡等,一般分布于舌或唇,偶见于颊内侧、舌、咽、扁桃体和喉部。最为典型的损害是舌部黏膜白斑[22,23],表现为边界清楚的增生性白色斑块,表面无明显糜烂,无明显临床症状。也可以表现为黏膜红肿,扁平或稍高起,有浅糜烂,上覆灰白色渗出物,无疼痛[24,25]。口腔黏膜斑多伴有梅毒其它类型的皮损,但也可以是梅毒的唯一临床表现,此时尤其注意不要漏诊误诊。本病应与口腔黏膜白斑、扁平苔藓、口腔念珠菌病、白塞氏病等鉴别。
  
  7 皮肤附属器二期梅毒
  
  梅毒性脱发[26]:二期梅毒脱发的发生率较低,约为2.9%~7%。分为两种,一种是症状性脱发,即脱发区域二期梅毒皮疹;另一种为原发性脱发,即脱发区域无任何梅毒性皮疹发生。大多数梅毒性脱发均属于原发性,表现为虫蚀状或多发性、弥漫性小片状脱发,有时亦可表现为弥漫性毛发稀疏,或者上述两种情况并存。枕部、颞部常是好发部位,一般不会造成毛囊永久性破坏,经抗梅治疗后毛发可以再生。梅毒性脱发如果与梅毒性皮疹同时出现则诊断不难,如果单独出现,而不伴有梅毒的其它症状和体征,则易漏诊。
  梅毒性甲病:很少见。常与二期梅毒疹并存,表现为甲床炎和甲沟炎。其发生可能与梅毒螺旋体侵犯甲床和甲沟引起的炎症性改变有关。郑占才等[26]报告1例20岁女性二期梅毒,患者有梅毒疹,伴有梅毒性甲病。患者双手部分指甲近端甲板碎裂、剥脱、轻度损毁,或有轻度凹陷,部分指甲伴有轻度甲沟红斑,轻度压痛。KOH真菌镜检阴性,双足指甲未见明显异常。抗梅治疗结束3个月后复查病甲恢复正常。伍建华等[27]曾报告1例二期梅毒患者伴有梅毒性甲病,患者因指端红肿、触痛2月余就诊,曾在外院诊断为甲沟炎和湿疹,表现为右手中指、无名指及左手拇指、小指甲沟部红肿、溢脓,指甲变形、增厚、混浊、残缺或脱落,外露甲床。经抗梅治疗后病甲恢复正常。体检时发现有梅毒疹及口腔黏膜斑,化验确诊为二期梅毒。抗梅治疗结束3周后,口腔粘膜糜烂、溃疡及甲沟、甲床红肿、溢脓全部消退。
  
  8 其它形态的二期梅毒皮损
  
  朱国兴[28]等报告以雅司样丘疹为主要表现的二期梅毒1例,患者男,40岁,颜面、外阴隆起性皮损2月余,检查发现下颏、鼻腔内、鼻梁、眉间、头皮等处见十几处分布不规则的肉芽增生状斑块,表面有脓痂、血痂,较易剥离,剥离后为湿润出血性糜烂面,铜红色,基底潮红,轻微浸润,轻压痛,临床表现类似雅司。韩国柱[29]报告腋窝和乳房间二期梅毒扁平湿疣1例,表现为左侧腋部10cm×12cm红色斑块,溃破、糜烂、浸渍及渗出;右侧腋窝红色斑块疹,少量鳞屑,无破溃;双乳房间长条形红色斑块,上覆鳞屑。患者曾在数家医院就诊,均诊为银屑病,曾多次局部注射皮质类固醇和外用药物治疗,损害反见加重。查RPR阳性,滴度1∶128,TPHA阳性;取左腋窝和外阴部皮损处组织液作暗视野显微镜检查,均找到活动的梅毒螺旋体,诊断为二期梅毒。赵红梅等[30]报告1例以乳头乳晕疣状斑块为首发表现的二期梅毒,女性,29岁,病史1个月,乳头乳晕疣状斑块为首发表现,就诊时发现伴有梅毒疹。
  
  9 结语
  
  了解二期梅毒皮损的多样性和二期梅毒较少见的皮肤损害类型,对于及时正确诊断是有益的。在临床工作中只要详细询问病史和接触史,仔细检查皮损,必要时做皮肤组织病理检查和梅毒血清试验,就可最大程度地避免误诊和漏诊。
  
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