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针灸丰隆治疗高脂血症临床随机对照试验Meta分析

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2014-08-19 09:56:00

  摘要:目的 系统评价针灸丰隆治疗高脂血症的有效性和安全性。方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库,并辅以手工检索,纳入针灸丰隆与口服药物比较治疗高脂血症的随机对照试验(RCT)。对纳入研究文献进行质量评价,并提取有效数据,采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果 共纳入6个RCT,包括701例患者。Meta分析显示,针灸丰隆与口服他汀类或血脂康胶囊比较,有效率差异均无统计学意义;针灸丰隆与他汀类药物比较,在降低胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇方面有一定优势,且不良反应少。结论 针灸丰隆治疗高脂血症安全、有效,但尚需有更多、更高质量的RCT加以验证。 
  关键词:针灸疗法;丰隆;高脂血症;系统评价 
  DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2014.08.004 
  中图分类号:R2-05;R259.892.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2014)08-0011-05 
  高脂血症是导致动脉粥样硬化性心脑血管病的独立危险因素之一,与高血压、冠心病、脑血管疾病及肥胖症关系密切,调节血脂是预防心脑血管等疾病的关键之一。目前治疗高脂血症的药物很多,但长期服用多有不良反应。国内外虽有不少有关针灸丰隆治疗高脂血症的临床试验,但尚缺乏相关的系统评价。鉴于此,本研究系统评价针灸丰隆与口服药物治疗高脂血症的有效性和安全性。 
  1 资料与方法 
  1.1 纳入标准 
  1.1.1 研究设计 随机对照试验(RCT),无论是否使用盲法。语种限定为中、英文。 
  1.1.2 研究对象 患者的性别、年龄及病例来源不限,有明确诊断标准[1],诊断为原发性高脂血症患者,且停用一切血脂调节剂2~4周,正常饮食2周内,2次测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋 
  白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)符合高脂血症诊断标准。 
  1.1.3 干预措施 试验组采用针灸丰隆或针灸加西药治疗,基础药物在同一研究中必须相同,针灸实施手法、留针时间及疗程不限。对照组为口服药物治疗,药物种类不限。其中针灸疗法以文献[2]为依据。 
  1.1.4 结局指标 
  1.1.4.1 生化指标及疗效 治疗前后检测2组患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C的变化。临床疗效指标:参照文献[3]评定。①显效:治疗后血脂检测达到以下任一项者,TC下降≥20%,TG下降≥40%,HDL-C上升≥0.26 mmol/L,TC-HDL-C/HDL-C下降≥20%;②有效:TC下降10%~20%,TG下降20%~40%,HDL-C上升达0.18~0.26 mmol/L,TC-HDL-C/HDL-C下降达10%~20%;③无效:未达到有效标准;④恶化:TC上升≥10%,TG上升≥10%,HDL-C下降≥0.18 mmol/L,TC-HDL-C/ HDL-C升高≥10%,达以上任一项者。 
  1.1.4.2 安全性 ①理化检查,包括外周血象、肝功能、肾功能、心电图等;②不良事件。
  1.2 排除标准 
  ①6个月内发生过心肌梗死、脑血管意外、严重创伤、重大手术后患者;②合并肝、肾及造血系统严重疾病、精神病的患者;③妊娠期及哺乳期妇女;④由药物(吩噻嗪、β-受体阻滞剂、肾上腺皮质类固醇及某些避孕药等)引起的高脂血症及纯合子型高胆固醇血症患者;⑤正在使用肝素、甲状腺素类药和其他影响血脂代谢药物的患者;⑥近2周曾采用其他降脂措施者;⑦不同针灸手法或不同选穴组方之间比较;⑧重复检出和发表的文献。 
  1.3 检索策略 
  计算机检索中国生物医学文献数据库(1979年 1月-2012年12月)、中国期刊全文数据库(1979年1月-2012年12月)、中文科技期刊数据库(1989年1月-2012年12月)和万方数据库(1998年1月-2012年12月)、PubMed(1966-2012年)、EMbase (1980-2012年)和Cochrane图书馆(2012年第2期)。对不能获取全文者,辅以手工检索图书馆过刊资料库。中文检索词为“针灸”、“针刺”、“电针”、“丰隆穴”、“高脂血症”、“血脂异常”等。英文检索词为acupuncture、hyperlipidemia等。 
  1.4 文献质量评价和资料提取 
  由2位评价者独立按照 Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.8(考克伦手册4.2.8版)结合Juni[4]和Jadad[5]推荐使用的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量和提取有效数据,而后由2位评价者交叉核对纳入试验的质量评价结果,对有分歧而难以确定者通过讨论或由第3位评价者协助解决。纳入研究的评价内容包括:随机方法是否正确,是否做到分配隐藏,是否采用盲法,有无失访或退出,如有失访或退出,是否采用意向治疗分析处理。采用Jadad[5]3项5分制记分法,即总分为1~5分,1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究。从每个纳入的临床试验中提取以下数据:作者,发表年,总样本量/失访例数,研究设计方案,观察对象特征,试验及对照组的干预措施,疗效测量指标、时间点及结果评价,不良事件的数量及类型。如果文章有关资料缺失,则与作者联系获取。采用Microsoft Excel建立评价表数据库,录入文献质量评价信息并进行分析。 
  1.5 统计方法 
  采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行临床异质性分析, 按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析,然后分析亚组内的统计学异质性。采用χ2检验分析统计学异质性,显著性水平设定为P=0.10,同时采用I2对异质性进行定量评估,I2<25%时其异质性小,>25%且<50%存在中等程度异质性,I2>50%时,异质性较大。无统计学异质性研究结果之间的合并分析采用固定效应模型;反之,有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型;疗效效应量同时采用区间估计和假设检验,计数资料采用相对危险度(RR),计量资料采用加权均数差(WMD),区间估计均采用95%CI;假设检验采用u检验,用Z值和P值表示,P<0.05时表示不同疗法的疗效差异有统计学意义,假设检验结果在森林图中列出。采用漏斗图分析可能的发表偏倚。亚组中存在低质量研究时进行敏感性分析。

  2 结果 
  2.1 纳入研究文献的一般情况 
  根据检索策略、资料收集方法,共查到相关文献128篇,中文文献121篇,英文文献7篇,再根据纳入和排除标准,通过阅读标题、摘要和全文后,电话与原作者询问核实,并排除重复发表和明显原始数据错误的文献,最终纳入6篇RCT文献[6-11],共701例患者,均为国内发表的中文文献,未检出有关针刺丰隆治疗高脂血症的系统评价或Meta分析。纳入文献基本特征见表1。 
  2.2 纳入研究的质量评价 
  随机方法:1篇[6]采用随机数字表法,1篇[7]采用区组随机法,其余各篇随机方法不清;分配隐藏:各篇均不清楚;盲法:1篇[6]描述试验的设计为第1作者,实施为全部作者,评估为第3作者,采用单盲法评估,其余各篇均未描述。失访/退出:2篇[6-7]对失访及退出情况进行描述,其余各篇均未描述;基线情况:各篇均交代基线资料具有可比性;Jadad评分普遍不高,其中2篇[6-7]为高质量研究,4篇[8-11]为低质量研究。结果见表2。 
  2.3 有效率 
  2.3.1 针灸丰隆与他汀类药物比较 纳入5个研究[6,8-11],采用χ2检验分析统计学异质性,同时采用I2对异质性进行定量评估,经检验,I2=0%,P=0.79,各研究间具有同质性,研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。针灸丰隆与他汀类药物在治疗高脂血症有效率方面差异无统计学意义[RR=0.96,95%CI (0.86,1.08)],见图1。 
  图1 针灸丰隆与他汀类药物对照治疗高脂血症有效率Meta分析 
  2.3.2 针灸丰隆与血脂康胶囊比较 纳入1个研究[7],结果显示2组有效率差异无统计学意义[RR=0.97,95%CI(0.86,1.09)]。 
  2.4 对胆固醇的影响 
  2.4.1 针灸丰隆与他汀类药物比较 纳入3个研究[6,10-11],经检验,I2=96%,P<0.000 01,各研究有统计学异质性,研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。结果显示,针灸丰隆与他汀类药物在降低TC方面差异无统计学意义[MD=0.13,95%CI(-0.00, 0.27)],见图2。因研究间存在统计学异质性,对结果可能构成一定影响,分析异质性的原因,可能与魏氏[11]的文献质量较低有关,因此排除该试验后进一步行敏感性分析。Meta分析显示,试验间有同质性(I2=0%,P<0.000 01),采用固定效应模型,差异有统计学意义[MD=0.21,95%CI(0.18,0.23)],95%CI的横线不与无效线相交,并且横线落在无效线的右侧,参照相关文献[12]对连续变量的森林图解读,可认为针灸丰隆组的疗效优于他汀类药物对照组。 
  图2 针灸丰隆与他汀类药物对照降低TC Meta分析 
  2.4.2 针灸丰隆与血脂康胶囊比较 纳入1个研究[7],结果显示,2组差异无统计学意义[MD=-0.07, 95%CI(-0.33,0.2)]。 
  2.5 对三酰甘油的影响 
  2.5.1 针灸丰隆与他汀类药物比较 共纳入3个研究[6,10-11],经检验,I2=48%,P=0.15,各研究间具有同质性,研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。针灸丰隆与他汀类药物在降低TG方面差异有统计学意义[MD=-0.11,95%CI(-0.15,-0.06)],他汀类药物优于针灸丰隆治疗。结果见图3。 
  图3 针灸丰隆与他汀类药物对照降低TG Meta分析 
  2.5.2 针灸丰隆与血脂康胶囊比较 纳入1个研究[7],结果显示2组差异无统计学意义[MD=0.11, 95%CI(-0.06,0.27)]。 
  2.6 对高密度脂蛋白胆固醇的影响 
  2.6.1 针灸丰隆与他汀类药物比较 纳入3个研究[6,10-11],经检验,I2=83%,P=0.003,各研究有统计学异质性,研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。结果显示,针灸丰隆组与药物对照组在升高HDL-C方面差异有统计学意义[MD=0.21,95%CI(0.19, 0.24)],针灸丰隆优于他汀类药物,见图4。分析异质性的原因,可能与魏氏[11]的文献质量较低有关,因此排除该试验后进一步行敏感性分析。Meta分析显示,试验间有同质性(I2=0%,P<0.000 01),采用固定效应模型,差异有统计学意义[MD=0.23,95%CI(0.22, 0.24)],针灸丰隆升高HDL-C疗效优于他汀类药物,与前述的结论一致,说明出现统计学异质性是由于存在低质量研究。敏感性分析显示对结果的影响不大,说明Meta分析结果稳定性好。 
  图4 针灸丰隆与他汀类药物对照升高HDL-C Meta分析 
  2.6.2 针灸丰隆与血脂康比较 纳入1个研究[7],结果显示2组差异无统计学意义[MD=-0.02,95%CI (-0.1,0.07)]。 
  2.7 对低密度脂蛋白胆固醇的影响 
  2.7.1 针灸丰隆与他汀类药物比较 纳入3个研究[6,10-11],经检验,I2=0%,P=0.42,各研究间具有同质性,研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。针灸丰隆与他汀类药物在降低LDL-C方面差异有统计学意义[MD=-24,95%CI(-0.26,-0.21)],他汀类药物优于针灸丰隆治疗。结果见图5。 
  图5 针灸丰隆与他汀类药物对照降低LDL-C Meta分析 
  2.7.2 针灸丰隆与血脂康胶囊比较 纳入1个研究[7],结果显示2组差异无统计学意义[MD=-0.11, 95%CI(-0.27,0.06)]。 
  2.8 漏斗图分析 
  评价发表偏倚,绘制漏斗图时要求纳入的研究数量,不少于10个研究[12]。因本Meta分析每个结局指标所纳入的研究数量均不足10篇,故未做漏斗图。

  2.9 不良反应 
  1篇报道[7]观察病例无严重不良事件,血脂康组有1例出现皮肤瘙痒,2周后消失;针灸丰隆组5例电针后遗感明显,次日消失,为针灸的一般不良反应。其余各篇文献均未报道有不良反应。 
  2.10 随访 
  仅2篇文章[6-7]涉及随访,但因疗程与对照组药物不同,异质性较大,无法进行合并。但均显示针灸丰隆与药物在治疗高脂血症方面有较好的稳定性。 
  3 讨论 
  在中医经络理论中,丰隆属足阳明胃经络穴,联络胃、脾二经,有和胃健脾、化痰利湿之效[13],是治痰要穴。有研究表明,电针丰隆穴可提高高脂血症大鼠血清脂蛋白脂酶、肝脂酶活性,减轻肝细胞内脂肪的堆积,对肝脏脂肪变性有改善作用[14]。 
  本系统评价纳入6个研究,共计701例患者,但总体研究质量不高,真正符合随机对照的研究只有2个[6-7],部分随机方法的运用并不规范,且未明确具体随机情况及分配隐藏。其次,盲法的运用,应尽量做到双盲或三盲,尽管由于针灸方法的特殊性这点很难做到,但应尽量做到评估者和随机分组的盲法运用。再次,缺乏长期随访,高脂血症为慢性代谢性疾病,需要至少1~3个月规范治疗,某些患者甚至需要长期治疗,但所纳入的文献结局指标观测点多在1个月左右,缺乏长期治疗及随访,因此,所得的结论有一定局限性。并且,有关不良反应的报道较少,纳入研究均为中文文献且数量偏少,所用的资料均为已发表的文献,缺乏灰色文献,因而可能会漏掉阴性结果的研究而产生发表偏倚。 
  本系统评价把针灸丰隆作为一个整体进行研究,涉及的针刺方法有电针、穴位埋线、穴位注射和艾灸,对照药物包括血脂康胶囊、普伐他汀钠片、阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片4种。针灸丰隆治疗高脂血症的疗效与药物比较,在有效率方面差异尚无统计学意义,在降低TC和升高HDL-C方面有一定的优势,且不良反应少。但因纳入文献数量有限且部分研究质量较低,上述结论需更多高质量的RCT来进一步验证。 
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