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基于数据挖掘的名老中医王行宽辨治胸痹心痛规律研究

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2014-08-19 10:00:00

  摘要:目的 探讨名医王行宽辨治胸痹心痛的规律。方法 收集王老门诊胸痹心痛医案267份,规范其中出现的中医术语,建立Excel数据库,运用Weka3.6软件,对证候、证素、病机、治法、药味等进行描述性统计,采用Apriori算法对主要病机→治法进行关联规则分析。结果 证候包括胸闷(痛)、心悸、气短、舌淡(黯)红等;证素辨证以肝、心为主,尚有血瘀、痰、气郁、热等;病机关键为肝心失调,包括肝木失疏、心络瘀阻等;治疗原则为肝心同治,治“肝”以疏肝木为主,治“心”包括通络、化痰瘀、宁心、益气营等;主要病机→治法的关联置信度均≥0.50,其中肝心失调→肝心并治为0.71,具有较高的置信度;用药讲究通补兼施,“通”予丹参、薤白、三七、柴胡等,“补”予白参、麦冬、白芍、茯神、炙远志等。结论 “心痛治肝、肝心同治、通补兼施”乃王老临床辨治胸痹心痛的学术思想和临床经验。 
  关键词:名医经验;王行宽;胸痹心痛;证治规律;证素 
  DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2014.08.006 
  中图分类号:R2-05;R259.41 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2014)08-0019-04 
  王行宽是全国老中医药专家学术经验继承第二、三、四、五批指导老师,全国名老中医传承工作室专家,湖南中医药大学第一附属医院首届终身教授。其医案诊断明确,理法方药俱全,且通篇彰显自己独特的学术观点,如杂病治肝、多脏调燮等[1]。本研究通过搜集、整理其大量医案,应用数据挖掘技术探究其辨治胸痹心痛的规律。 
  1 资料与方法 
  1.1 病历资料来源 
  利用数码相机拍摄原始病例资料(即患者病历本上的内容),选取2012年8月1日-2013年7月31日王行宽教授在湖南中医药大学第一附属医院门诊收治的胸痹心痛(冠心病)患者的病例资料。 
  1.2 诊断标准 
  冠心病的诊断标准参照中华医学会2009年编著的《临床诊疗指南·心血管分册》[2];胸痹心痛的诊断标准参照《中医内科学》[3]。 
  1.3 纳入标准 
  ①符合上述胸痹心痛、冠心病的诊断标准;②服用中药汤剂治疗者。上述2项需同时具备。 
  1.4 排除标准 
  ①按《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》[4]诊断规范,冠心病为次要诊断;②高血压未得到控制;③伴有重度心律失常、合并心力衰竭(心功能Ⅳ级);④合并脑、肺、肝、肾等急危重症;⑤病历持有者不愿意配合资料的拍摄收集。 
  1.5 病历资料的预处理 
  将拍摄的原始病历资料图片输出为病历整理表Microsoft word表格样式。表格主要纳入病例中出现的基本信息(姓名、性别、年龄)、中西医诊断、证候、证素、病机、治法、药味等。在尽量保证术语“原创性”的前提下,参考《中医药学名词》[5]、《中华人民共和国药典》[6]对医案中意义相近的术语进行规范,共规范证候145种、病机54种、治法73种、药味123种;并根据医案中出现的病机、治法,参照《证素辨证学》[7],结合王老对胸痹心痛辨证的认识[8],提炼得出证素36种,以便于胸痹心痛辨证规律的探究。 
  将整理后的病历整理表,以姓氏拼音为序依次排列,建立病例库。复诊患者归入已建立的病例库中,即每位患者对应1份病历整理表。病例库中共建立病历143例(单诊76例,复诊67例,共计医案267份)。其中男性62例,女性74例(另外7例基本信息不详);年龄31~85岁,平均年龄(58.47±13.56)岁;单纯冠心病患者5例,非单纯冠心病患者138例,合并的其他疾病包括高血压病100例、颈椎病44例、慢性胃炎25例、脑血管疾病24例、心律失常23例等。 
  以上病历资料的预处理、数据库的建立均由2人2机分别同时进行,再由第3人审核结果一致方可。 
  1.6 数据挖掘方法 
  对病例库中的证候、证素、病机、治法、药味等进行编码,建立Microsoft Excel数据库,运用Weka3.6数据挖掘软件,对证候、证素、病机、治法、药味等进行描述性统计,采用Apriori算法对王老临床辨治胸痹心痛的主要病机→治法进行关联规则分析,设定最小支持度为3%,最小置信度为50%。 
  2 结果 
  2.1 常见证候、证素 
  纳入研究资料的证候以胸闷痛(包括胸闷痛、胸闷)、心悸、气短、舌淡红或舌淡黯红、苔薄黄、脉弦细(包括脉弦细、脉细弦)为主,兼有头晕、颈胀、口干、夜寐差(包括夜寐不谧、夜寐梦扰)、脉参伍不调等。病位证素以肝、心为主,其余病位证素有心络、心神等;实证证素有血瘀、痰、气郁、热等;虚证证素有气虚、营气虚、阴虚等;兼有阳亢、督脉、肾、胃等证素。145种证候、36种证素中频率居前15位的(分别占总数的69.13%、90.19%)见表1、表2。病位证素中肝的频次居首位,肝、心的频次大致相当,且远远多于其他三脏,见图1。表明王老辨治胸痹心痛推崇“心痛治肝”。 
  表1 267份医案频率排序前15位的证候 
  证候 频次 频率(%) 证候 频次 频率(%) 
  苔薄黄 240 8.95 胸闷 107 3.99 
  气短 226 8.43 脉细弦 90 3.36 
  心悸 224 8.35 舌淡黯红 78 2.91 
  舌淡红 178 6.64 口干 62 2.31 
  头晕 150 5.59 夜寐梦扰 56 2.09 
  脉弦细 124 4.62 颈胀 50 1.86 
  胸闷痛 118 4.40 (脉)参伍不调 42 1.57 
  夜寐不谧 109 4.06 
  表2 267份医案频率排序前15位的证素

  证素 频次 频率(%) 证素 频次 频率(%) 
  肝 242 11.81 营气虚 96 4.69 
  心 225 10.98 阴虚 95 4.64 
  血瘀 187 9.13 气郁 91 4.44 
  心络 180 8.78 督脉 58 2.83 
  气虚 164 8.00 肾 54 2.63 
  心神 145 7.08 胃 42 2.05 
  痰 129 6.30 热 41 2.00 
  阳亢 99 4.83 
  图1 五脏病位证素的频次统计 
  2.2 常见病机、治法 
  王老认为,胸痹心痛病机关键为肝心失调,在“肝”失调方面,主要包括肝木失疏,兼有肝阳亢盛(包括肝阳偏亢、肝阳上亢)、肝肾亏虚、肝胃不和等;在“心”失调方面,主要包括心络瘀阻、心气营亏乏、心神失宁、心气阴两虚,兼有痰瘀互结、心神动击失序等;另外,还兼杂有督脉不利、髓海不足、燥热内盛等病机。治疗以肝心同治为原则,治肝以疏肝木为主,兼以平肝阳、两和肝胃;治心主要包括通络(包括宁心通络、通心络、通血络、复心脉)、化痰瘀、宁心(包括宁心神、宁心通络)、益气营、益气阴、养心等;兼予疏通督脉、清燥热等治法。54种病机、73种治法中频率居前15位的(分别占总数的86.48%、82.99%)见表3、表4。同时,运用关联规则对胸痹心痛主要病机及其相应的治法进行分析,临床辨治胸痹心痛主要病机→治法的关联置信度均≥0.50,其中肝心失调→肝心并治为0.71,具有较高的置信度,详见表5。表明,王老倡导“肝心同治”胸痹心痛。 
  表3 267份医案频率排序前15位的病机 
  病机 频次 频率(%) 病机 频次 频率(%) 
  心络瘀阻 145 14.38 肝阳偏亢 45 4.46 
  肝心失调 110 10.91 肝肾亏虚 45 4.46 
  痰瘀互结 90 8.93 心神动击失序 44 4.36 
  心气营亏乏 82 8.13 肝阳上亢 31 3.07 
  肝木失疏 67 6.65 髓海不足 24 2.38 
  督脉不利 54 5.36 肝胃不和 20 1.98 
  心神失宁 48 4.76 燥热内盛 18 1.79 
  心气阴两虚 48 4.76 
  表4 267份医案频率排序前15位的治法 
  治法 频次 频率(%) 治法 频次 频率(%) 
  肝心并治 119 14.07 益气阴 34 4.02 
  化痰瘀 93 10.99 宁心通络 33 3.90 
  益气营 68 8.04 通心络 28 3.31 
  疏肝木 59 6.97 通血络 26 3.07 
  宁心神 57 6.74 清燥热 24 2.84 
  养心 44 5.20 两和肝胃 24 2.84 
  疏通督脉 41 4.85 复心脉 12 1.42 
  平肝阳 40 4.73 
  表5 267份医案主要病机与治法的关联规则 
  关联规则 频次 置信度 
  肝心失调(110)→肝心并治 78 0.71 
  肝木失疏(67)→疏肝木 41 0.61 
  痰瘀互结(90)→化痰瘀 66 0.73 
  心气营亏乏(82)→益气营 56 0.68 
  心气阴两虚(48)→益气阴 24 0.50 
  心络瘀阻+痰瘀互结(83)→化痰瘀 59 0.71 
  2.3 常用药味 
  王老用药强调讲究通补兼施。“通”以丹参、薤白、三七,活血通络、止痛;柴胡、郁金,行气、疏肝解郁;黄连、法半夏、瓜蒌皮(三药相合系仲景经方小陷胸汤),豁痰化瘀等;兼予天麻、钩藤、蒺藜、石决明,平抑肝阳;茯苓、苦杏仁(合甘草乃仲景经方茯苓杏仁甘草汤),宣降肺气;葛根,疏通督脉等。“补”以白参、麦冬、五味子(三药相合为古验方生脉散),益气阴,合白芍则益气营;茯神、柏子仁、炙远志、酸枣仁,宁心安神、养心;黄芪、茯苓、白术、炙甘草,益气健脾、补虚等。123种药味中使用频次居前26位(频次≥50次)的见表6。表明,王老“通补兼施”论治胸痹心痛。 
  表6 267份医案中使用频次≥50次的中药 
  药名 频次 频率(%) 药名 频次 频率(%) 
  丹参 238 89.14 钩藤 109 40.82 
  瓜蒌皮 234 87.64 柏子仁 99 37.08 
  法半夏 230 86.14 石决明 97 36.33 
  麦冬 228 85.39 苦杏仁 86 32.21 
  黄连 228 85.39 炙远志 78 29.21 
  五味子 208 77.90 黄芪 72 26.97 
  柴胡 203 76.03 茯苓 69 25.84 
  白参 200 74.91 郁金 65 24.34 
  天麻 179 67.04 白术 63 23.60 
  炙甘草 175 65.54 三七 55 20.60 
  茯神 144 53.93 酸枣仁 52 19.48 
  葛根 129 48.31 薤白 51 19.10 
  蒺藜 114 42.32 白芍 50 18.73 
  3 讨论 
  数据挖掘是一个从包含大量数据的数据库中提取出潜在有用的信息的过程。描述性统计分析是一种数据的频次分析,频次分析可以发现一些统计规律。关联规则挖掘的目的就是找出强规则,其需要明确的参数是支持度和置信度。支持度主要是测量关联的普遍性,是包含前项A的记录数与总记录数的比值;置信度主要是测量精确度(可信度),是包含前项A也包含后项B的记录数与所有含A的记录数的比值[9-10]。最为著名的关联规则发现方法是Agarwal[10]提出的Apriori算法,主要用于发现单维、单层、布尔关联规则,是一种利用频繁k(-1)项集寻找频繁k项集的递归算法,即频繁项集的任一非空子集必然是频繁项集。

  可见,运用数据挖掘技术整理某位老中医的学术经验可以有效实现该名医经验的量化、固化,更大程度地促进名医经验的传承与发扬。本研究通过对证候、证素、病机、治法、药味等进行描述性统计,对主要病机→治法进行关联规则分析来挖掘王行宽教授辨治胸痹心痛的规律。 
  本研究对王老近1年时间辨治胸痹心痛的267份医案中出现的证候145种、证素36种、病机54种、治法73种、药味123种进行挖掘分析,得出如下结论:胸痹心痛的证候主要包括胸闷(痛),心悸,气短,舌淡红或舌淡黯红,苔薄黄,脉弦细(脉弦细、脉细弦)等;病位证素以肝、心为主,尚有心络、心神等;实证证素包含血瘀、痰、气郁、热等;虚证证素包含气虚、营气虚、阴虚等;病机关键为肝心失调,在“肝”失调方面主要为肝木失疏,在“心”失调方面主要包括心络瘀阻、心气营亏乏、心神失宁、心气阴两虚等;治疗原则为肝心同治,治肝以疏肝木为主,治心主要包括通络(宁心通络、通心络、通血络、复心脉)、化痰瘀、宁心(宁心神、宁心通络)、益气营、益气阴、养心等;主要病机→治法的关联置信度均≥0.50,其中肝心失调→肝心并治为0.71,具有较高的置信度;用药讲究通补兼施,“通”常以丹参、薤白、三七活血通络、止痛,柴胡、郁金行气、疏肝解郁,黄连、法半夏、瓜蒌皮豁痰化瘀等;“补”常以白参、麦冬、五味子益气阴,合白芍则益气营;茯神、柏子仁、炙远志、酸枣仁宁心安神、养心;黄芪、茯苓、白术、炙甘草益气健脾、补虚等。 
  综上所述,“心痛治肝、肝心同治、通补兼施”系王老辨治胸痹心痛的学术思想与临床经验,体现了中医脏腑相关学说的科学性,启示学者辨治该病切勿囿于“治心”之说,宜综合分析,多脏调燮,如“心痛治肝”,即为另辟蹊径之法。 
  参考文献: 
  [1] 王行宽.神而明之 存乎其人(一)—— 我的从医之道及悟觉[J].中国中医急症,2013,22(3):345-347. 
  [2] 中华医学会.临床诊疗指南·心血管分册[M].北京:人民卫生出版社, 2009:65-76. 
  [3] 田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:111-112. 
  [4] 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)[M].董景五主译.2版.北京:人民卫生出版社,2008. 
  [5] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词·内科学妇科学儿科学2010[M].北京:科学出版社,2011. 
  [6] 国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部[S].北京:中国医药科技出版社,2010. 
  [7] 朱文锋.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2008. 
  [8] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2012. 
  [9] Tang ZH,MacLennan J.数据挖掘原理与应用——AQL Server2005[M].邝祝芳,焦贤龙,高升,译.北京:清华大学出版社,2007. 


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